Υπέρταση και σακχαρώδης διαβήτης
13/04/2022 ,
Η αρτηριακή υπέρταση ως παράγοντας κινδύνου και ο σακχαρώδης διαβήτης ως σύνδρομο το οποίο χαρακτηρίζεται από διαταραχές του μεταβολισμού των υδατανθράκων (γλυκόζης) και των λιπιδίων, αποτελούν μαζί με την δυσλιπιδαιμία και το κάπνισμα τα συχνότερα αίτια καρδιαγγειακών νοσημάτων: της στεφανιαίας νόσου, των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων, της νεφρικής ανεπάρκειας, της μίκρο- και μάκρο-αγγειοπάθειας καθώς και των σοβαρών επιπτώσεων τους στη ζωή του σύγχρονου ανθρώπου.
Σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, τόσο στον τύπου 1, όσο κυρίως στον τύπου 2, υπάρχει αυξημένη συχνότητα (διπλάσια από τον μη διαβητικό πληθυσμό) αρτηριακής υπέρτασης και υπερλιπιδαιμίας και οι ασθενείς αυτοί χαρακτηρίζονται ως ασθενείς αυξημένου καρδιο-αγγειο-νεφρικού κινδύνου. Οι διαβητικοί ασθενείς τύπου 2 έχουν πιθανότητα να παρουσιάσουν αρτηριακή υπέρταση σε ποσοστό 60-80% και οι διαβητικοί ασθενείς τύπου 1 σε ποσοστό 10-30%. Ακόμη, αυτοί οι ασθενείς παρουσιάζουν αρκετά συχνά ανθεκτική υπέρταση, συγκεκαλυμένη υπέρταση , δηλαδή φυσιολογική αρτηριακή πίεση στο ιατρείο και αυξημένη στις μετρήσεις εκτός ιατρείου (στο σπίτι ή σε 24ωρη συνεχή καταγραφή,) καθώς επίσης και νυχτερινή αύξηση της αρτηριακής πίεσης (non dippers).
Η αυξημένη αυτή συχνότητα της υπέρτασης, οφείλεται σε συνδυασμό παθογενετικών μηχανισμών που αφορούν στον αυξημένο τόνο του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, την ενεργοποίηση του άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης και των μηχανισμών οξειδωτικού stress, την αυξημένη νατριο-ευαισθησία και σε διαταραχές του μεταβολισμού των λιπιδίων. Έτσι, είναι αμέσως κατανοητό ότι ασθενείς που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη θα πρέπει να ελέγχονται συχνά για την ύπαρξη αρτηριακής υπέρτασης. Από μελέτες που έχουν γίνει έχει αποδειχθεί ότι ο συνδυασμός αρτηριακής υπέρτασης και σακχαρώδη διαβήτη πολλαπλασιάζει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο.
Η θεραπευτική παρέμβαση για τη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης συνιστάται όταν τα επίπεδα της είναι ≥ 140/90 mmHg, σύμφωνα με τις Κατευθυντήριες Οδηγίες της Ελληνικής Εταιρείας Υπέρτασης που βασίζονται σε αυτές της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπέρτασης. Η άσκηση, η μείωση της πρόσληψης αλατιού και η μείωση του σωματικού βάρους θεωρούνται μέτρα που πρέπει να λαμβάνονται ακόμα και πιο πριν την σκέψη για οποιανδήποτε θεραπευτική-φαρμακευτική αντιμετώπιση. Οι οδηγίες για αλλαγή του τρόπου ζωής, για άσκηση και διατροφή είναι αυτονόητες και αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο-το πρώτο βήμα για την αντιμετώπιση των ασθενών αυτών.
Τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης στους διαβητικούς δεν πρέπει να υπερβαίνουν για την συστολική πίεση τα 130mmHg και, αν είναι καλά ανεκτό, να φτάσουν τα 120 mmHg, όχι όμως παρακάτω και για την διαστολική πίεση κάτω από τα 80mmHg, όχι όμως κάτω από τα 70 mmHg.
Στους ασθενείς ηλικίας ≥ 65 ετών, ο στόχος της ρύθμισης είναι λιγότερο αυστηρός ως προς την συστολική πίεση και συστήνεται να είναι 130-139mmHg, ενώ όσον αφορά τη διαστολική δεν υπάρχει διαφοροποίηση με την ηλικία των ασθενών.
Η φαρμακευτική αντιμετώπιση έχει όμοια στοιχεία, αλλά και κάποιες διαφορές όσον αφορά την έναρξη και εντέλει την εφαρμογή της στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη από αυτούς χωρίς σακχαρώδη διαβήτη.
Έτσι σε υπερτασικό ασθενή με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1ή 2 θα πρέπει να προτείνεται ισχυρά η έναρξη της θεραπείας να γίνεται με συνδυασμό δυο φάρμακων σε ένα χάπι. Αυτό θα πρέπει να περιλαμβάνει στο 1ο βήμα, οπωσδήποτε ως πρώτο φάρμακο, ένα φάρμακο έναντι του άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης, δηλαδή αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγγειοτενσίνης ή ανταγωνιστή των υποδοχέων της αγγειτενσίνης ΙΙ και το δεύτερο συστατικό θα μπορεί να είναι ένα θειαζιδικό διουρητικό ή ένας αποκλειστής των διαύλων ασβεστίου. Αν δεν επιτευχθεί ο στόχος συνιστάται, στο 2ο βήμα, ο τριπλός συνδυασμός των παραπάνω κατηγοριών σε ένα χάπι . Στη συνέχεια αν δεν έχουμε ρύθμιση, στο 3ο βήμα προστίθεται και ανταγωνιστής της αλδοστερόνης (σπιρονολακτόνη) ή άλλο διουρητικό ή ένας α-αποκλειστής ή β- αποκλειστής του συμπαθητικού.
Τέλος, θα πρέπει να αναφερθεί επίσης, ότι μερικές κατηγορίες φαρμάκων θα πρέπει να χορηγούνται με προσοχή γιατί έχουν αρνητικές μεταβολικές επιπτώσεις, όπως είναι οι β-αποκλειστές και τα διουρητικά. Βέβαια σε περίπτωση ειδικής ένδειξης, όπως πχ σε στεφανιαία νόσο ή καρδιακή ανεπάρκεια, η χρήση τους θεωρείται αυτονόητη.
Ακόμα στους διαβητικούς ασθενείς παρατηρήθηκε ότι η καλή ρύθμιση του σακχαρώδη διαβήτη, δηλαδή επίπεδα γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης HbA1c < 6,5% θα έχει ευεργετικό αποτέλεσμα και στα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης.
Ιδιαίτερη μνεία γίνεται στις τελευταίες οδηγίες για την χρήση των νεότερων αντιδαβητικών φάρμακων που μειώνουν τη γλυκόζη και την αρτηριακή πίεση.Αυτές οι νέες γενιές των αντιδιαβητικών φαρμάκων, δηλαδή οι αναστολείς της διπεπτιδυλικής πεπτιδάσης 4 και οι αγωνιστές του πεπτιδίου 1 που μοιάζουν με γλυκαγόνη, μειώνουν ελαφρώς την ΑΠ και επίσης το σωματικό βάρος. Δύο αγωνιστές πεπτιδίου 1 τύπου γλυκαγόνης (λιραγλουτίδη και σεμαγλουτίδη) μείωσαν την καρδιαγγειακή και συνολική θνησιμότητα ,αλλά όχι την καρδιακή ανεπάρκεια, σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2. Οι αναστολείς του συμμεταφορέα νατρίου-γλυκόζης-2 είναι η μόνη κατηγορία φαρμάκων για μείωση της γλυκόζης που μείωσαν την ΑΠ πέραν της προβλεπόμενης επίδρασης της μείωσης του σωματικού βάρους στην μείωση της ΑΠ. Η εμπαγλιφλοζίνη, η καναγλιφλοζίνη και η δαπαγλιφλοζίνη έχουν δείξει επίσης μείωση της καρδιακής ανεπάρκειας και της ολικής και της καρδιαγγειακής θνησιμότητας και προστατευτική δράση στη νεφρική λειτουργία. Διάφοροι μηχανισμοί μπορεί που ευθύνονται για αυτές τις επιδράσεις, όπως η αυξημένη απέκκριση νατρίου και η επίδρασή τους στην σπειραμοτο-σωληναριακή ισορροπία και την υπερδιήθηση προτείνονται ως πιθανοί μηχανισμοί για την καρδιαγγειακή και νεφρική προστασία, αντίστοιχα.
Τελικό συμπέρασμα, και περισσότερο σαν μήνυμα που πρέπει να μεταβιβαστεί προς τους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και αρτηριακή υπέρταση, είναι η ανάγκη για ικανοποιητική ρύθμιση της υπέρτασης και του διαβήτη. Αυτή η ρύθμιση θα έχει σαν αποτέλεσμα την μείωση των επιπλοκών και του καρδιαγγειακού κινδύνου.
Ζεμπεκάκης Παντελής, Καθηγητής Παθολογίας,
Διευθυντής Α Παθολογικής Κλινικής ΑΠΘ,
Μέλος του Δ.Σ. της Ελληνικής Εταιρείας Υπέρτασης
