Υπέρταση και βλάβες στα μάτια

27/04/2022 , Αρετή Τριανταφύλλου

Η αρτηριακή υπέρταση (ΑΥ) αυξάνει τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα του πληθυσμού επειδή είναι παράγοντας κινδύνου για καρδιαγγειακά συμβάματα (ισχαιμική νόσος μυοκαρδίου, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια). Ένας από τους βασικούς μηχανισμούς που αυξάνει την καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα είναι μέσω των μεταβολών που προκαλεί στα μικρά και τα μεγάλα αγγεία του οργανισμού. Οι οφθαλμοί αποτελούν ένα από τα όργανα που πρωταρχικά βλάπτονται από την επίδραση της υψηλής αρτηριακής πίεσης (ΑΠ). Η αξιολόγηση της βλάβης στους οφθαλμούς των υπερτασικών ασθενών γίνεται μέσω της μελέτης των μικρών αγγείων στον αμφιβληστροειδή χιτώνα (Εικόνα 1). Ο αμφιβληστροειδής αποτελεί ένα ανοιχτό και εύκολα προσβάσιμο παράθυρο για τη μελέτη της μικροκυκλοφορίας στον ανθρώπινο οργανισμό. Τα αγγεία του μπορούν να γίνουν εύκολα ορατά με μη επεμβατικές τεχνικές δίνοντας πληροφορίες που αντιστοιχούν με τις ανατομικές και φυσιολογικές ιδιότητες της εγκεφαλικής και της στεφανιαίας μικροκυκλοφορίας. (Grosso et al., 2005b)

Τα μικρά αγγεία του οφθαλμού μπορούν να αξιολογηθούν ποιοτικά και ποσοτικά. Η εκτίμηση των μικρών αγγείων του αμφιβληστροειδούς στους υπερτασικούς ποιοτικά γίνεται με την άμεση απεικόνιση του βυθού με την οφθαλμοσκόπηση ή την αξιολόγηση φωτογραφιών του που μπορούν να ληφθούν εύκολα με τη χρήση κάμερας βυθού (Εικόνα 2). Η αξιολόγηση των βλαβών γίνεται με την κατηγοριοποίηση τους σύμφωνα με τα στάδια της υπερτασικής αμφιβληστροειδοπάθειας, με επικρατέστερο σύστημα βαθμονόμησης των Keith-Wagener-Barker και έχει ιδιαίτερο κλινικό ενδιαφέρον, καθώς οι προχωρημένες βλάβες (Εικόνα 3) αποτελούν διαγνωστικό κριτήριο για την κακοήθη υπέρταση, η οποία απαιτεί άμεση και αποτελεσματική αντιμετώπιση για τη μείωση της αρτηριακής πίεσης.

Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια, στα πλαίσια αξιολόγησης των υποκλινικών βλαβών της ΑΥ στη μικροκυκλοφορία και της ανίχνευσης πρώιμων αλλαγών, μεταξύ των άλλων οργάνων και στα αγγεία του αμφιβληστροειδούς, έχουν αναπτυχθεί νέες τεχνολογίες, οι οποίες μας δίνουν πληροφορίες τόσο για τις δομικές όσο και για τις λειτουργικές (μέθοδοι εκτίμησης της ενδοθηλιακής λειτουργίας) διαταραχές των αγγείων των οφθαλμών. Οι μέθοδοι αυτές (Εικόνα 4), ανάλογα με τα χαρακτηριστικά που μελετούν, διαχωρίζονται σε 3 βασικές κατηγορίες: 1) μέτρησης της διαμέτρου των αρτηριών και των φλεβών 2) μελέτης της σχέσης μεταξύ αγγειακού τοιχώματος/αυλού των αρτηριών 3) αξιολόγησης των λειτουργικών μεταβολών της διαμέτρου των αρτηριών και των φλεβών (εκτίμηση ενδοθηλιακής λειτουργίας) ως απάντηση στο φωτεινό ερέθισμα. Τέλος, ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν τελευταία τα ευρήματα που ανιχνεύονται στους οφθαλμούς υπερτασικών ασθενών με τη χρήση της οπτικής αξονικής τομογραφίας.

Μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν ότι η διαταραχή στη μικροκυκλοφορία, από τα αρχικά ακόμη στάδια ανάπτυξης της υπέρτασης, οδηγεί σε χρόνια υποάρδευση των αγγείων του αμφιβληστροειδή και ισχαιμία που απεικονίζεται με τη στένωση των αρτηριών (CRAE, Central Retinal Arteriolar Equivalent), τη διάταση των φλεβών (CRVE, Central Retinal Venular Equivalent) μεταγενέστερα και τη μείωση του λόγου τους (AVR, arterio-venous ratio). Η ανεύρεσή των παραπάνω διαταραχών έχει συσχετιστεί με αυξημένη επίπτωση αγγειακών εγκεφαλικών και στεφανιαίων επεισοδίων καθώς και με αυξημένη ολική θνησιμότητα από τα καρδιαγγειακά. Επιπρόσθετα, νεότερα ερευνητικά δεδομένα αναφέρουν την παρουσία αυτών των διαταραχών της μικροκυκλοφορίας και σε άτομα με προϋπέρταση ή και υγιή άτομα θέτοντας το ερώτημα αν οι βλάβες αυτές είναι αποκλειστικά το αποτέλεσμα της επίδρασης της υψηλής αρτηριακής πίεσης στα όργανα στόχους ή μπορεί να προϋπάρχουν, αποτελώντας δείκτες ανεύρεσης της συγκεκαλυμμένης υπέρτασης ή της ανάπτυξης υπέρτασης στο μέλλον στα υγιή άτομα.
Διαταραχές στα μικρά αγγεία του οφθαλμού έχουν συσχετιστεί επίσης με άλλους δείκτες υποκλινικών βλαβών της αρτηριακής υπέρτασης και καρδιαγγειακού κινδύνου όπως είναι η αυξημένη σκληρία των αγγείων, δείκτες φλεγμονής και ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας. Τέλος, υπάρχουν μικρές μελέτες που δείχνουν ότι οι αλλαγές στη διαμόρφωση του τοιχώματος φαίνεται να βελτιώνονται μετά τη χορήγηση αντιυπερτασικής αγωγής.

Συμπερασματικά, η ποιοτική αξιολόγηση του βυθού των οφθαλμών, ιδίως ασθενών με σοβαρή υπέρταση, αποτελεί ένα χρήσιμο κλινικό εργαλείο για τη διάγνωση της κακοήθους υπέρτασης, ενώ η μελέτη των πρώιμων μεταβολών του τοιχώματος και της διαμέτρου των αγγείων αποτελεί διαγνωστικό εργαλείο ανίχνευσης της πρώιμης βλάβης στα όργανα στόχο. Αν και τα δεδομένα δείχνουν ξεκάθαρα τη συσχέτιση των δεικτών αυτών με τα καρδιαγγειακά νοσήματα, περαιτέρω προοπτικές μελέτες χρειάζονται για να αποσαφηνιστεί η επιπρόσθετη προγνωστική αξία που μπορεί να έχουν στον ήδη χρησιμοποιούμενο αλγόριθμο υπολογισμού καρδιαγγειακού κινδύνου, καθώς και η σημασία της παρουσίας τους στα φαινομενικά υγιή άτομα.

Αρετή Τριανταφύλλου
Επίκουρη Καθηγήτρια Παθολογίας, ΑΠΘ
3^η Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική, Παπαγεωργίου, Θεσσαλονίκη

Βιβλιογραφία:

1. Τριανταφύλλου Α., Δούμα Σ. Υπερτασική αμφιβληστροειδοπάθεια. Συσχέτιση με την αρτηριακή πίεση και τα καρδιαγγειακά νοσήματα. Αρτηριακή υπέρταση 2010; 19(2-3): 68-76
2. LimM, SasongkoMB, IkramMK, LamoureuxE, WangJJ, WongTY, CheungCY. Systemic associations of dynamic retinal vessel analysis: a review of current literature. Microcirculation. 2013; 20(3):257-68
3. Tan W, Yao X, Le TT, et al. The Application of Optical Coherence Tomography Angiography in Systemic Hypertension: A Meta-Analysis. Front Med (Lausanne). 2021;8:778330.
4. Triantafyllou A, Doumas M, Anyfanti P, Gkaliagkousi E, Zabulis X, Petidis K, Gavriilaki E, Karamaounas P, Gkolias V, Pyrpasopoulou A, Haidich AB, Zamboulis C, Douma S. Divergent retinal vascular abnormalities in normotensive persons and patients with never-treated, masked, white coat hypertension. Am J Hypertens. 2013;26(3):318-25
5. Porta M, Grosso A, Veglio F. Hypertensive retinopathy: there's more than meets the eye. J Hypertens. 2005 Apr;23(4):683-96
6. Bakker E, Dikland FA, van Bakel R, Andrade De Jesus D, Sánchez Brea L, Klein S, van Walsum T, Rossant F, Farías DC, Grieve K, Paques M. Adaptive optics ophthalmoscopy: a systematic review of vascular biomarkers. Surv Ophthalmol. 2022 ;67(2):369-387