Safety and Efficacy of Renal Denervation in Patients Taking Antihypertensive Medications

 Γράφει ο Κυριάκος Δημητριάδης

Η ενεργοποίηση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος αποτελεί κύριο πυλώνα της παθοφυσιολογίας της αρτηριακής υπέρτασης και η αναστολή αυτού μέσω των β-αποκλειστών ή της νεφρικής απονεύρωσης αποτελούν σημαντικά όπλα στη θεραπευτική μας φαρέτρα. Η τυχαιοποιημένη μελέτη (με σκέλος νεφρικής απονεύρωσης και σκέλος εικονικής παρέμβασης) SPYRAL HTN-OFF MED ανέδειξε την αποτελεσματικότητα της νεφρικής απονεύρωσης, με το σύστημα Symplicity Spyral Multi-Εlectrode System, στη μείωση της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς που δεν ελάμβαναν αντιυπερτασική φαρμακευτική αγωγή. Τα δεδομένα αυτά ώθησαν τους ερευνητές στο σχεδιασμό αρχικά της πιλοτικής μελέτης SPYRAL HTN-ON MED Pilot trial που τυχαιοποίησε υπερτασικούς ασθενείς υπό φαρμακευτική αγωγή (1-3 διαφορετικά αντιυπερτασικά σκευάσματα), σε νεφρική απονεύρωση ή εικονική παρέμβαση. Τα θετικά αποτελέσματα της πιλοτικής μελέτης έθεσαν τη βάση στο σχεδιασμό της SPYRAL HTN-ON MED Extension, που ήταν μια πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη (με σκέλος εικονικής παρέμβασης).

Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο της μελέτης ήταν η μεταβολή της μέσης τιμής της συστολικής αρτηριακής πίεσης στην 24ωρη περιπατητική καταγραφή στους 6 μήνες. Είναι αξιοσημείωτο ότι δεν ανεδείχθη στατιστικά σημαντική διαφορά στο πρωτογενές καταληκτικό σημείο στους 6 μήνες (σκέλος απονεύρωσης: n = 206; -6.5 ± 10.7 mm Hg, σκέλος εικονικής παρέμβασης: n = 131; -4.5 ± 10.3 mm Hg) με τη μέση διαφορά μεταξύ των δύο συγκρινόμενων σκελών να είναι -1.9 mmHg (95% CI: -4.4 to 0.5 mm Hg; p = 0.12). H μελέτη συνδέθηκε χρονικά με την εποχή της πανδημίας με ελλιπή παρακολούθηση, ενώ στο ανωτέρο αποτέλεσμα συμβάλλει η προς τα άνω τιτλοποίηση της αγωγής που παρατηρήθηκε στο σκέλος της εικονικής παρέμβασης. Αξίζει να σημειωθεί η ιδιαίτερα μεγάλη πτώση της 24ωρης συστολικής αρτηριακής πίεσης στο σκέλος της εικονικής παρέμβασης (-4.5 mmHg).

Όπως όμως στην Symplicity 3 έτσι και στην μελέτη SPYRAL, oι ερευνητές κατέληξαν σε σημαντικά ευρήματα υπέρ της απονεύρωσης όταν έγινε extension της παρακολούθησης στους 36 μήνες, για υποπληθυσμό της μελέτης Pilot. Συγκεκριμένα, στους 80 πρώτους ασθενείς τόσο η μέση όσο και η ημερήσια και νυχτερινή τιμή της συστολικής αρτηριακής πίεσης στην 24ωρη περιπατητική καταγραφή ήταν σημαντικά μικρότερη στο σκέλος της απονεύρωσης έναντι της εικονικής παρέμβασης στους 36 μήνες (ΣΑΠ: -20.2 vs. -10.2, p = 0.0087; ημερήσια ΣΑΠ: -23.9 vs. -8.0 mmHg, p = 0.029; νυχτερινή ΣΑΠ: -20.8 vs. -7.2 mmHg, p = 0.0011). Ακόμη, ένα σημαντικό συμπέρασμα των Kario και συνεργατών ήταν ότι στο σκέλος της νεφρικής απονεύρωσης είχε επιτευχθεί έλεγχος αρτηριακής πίεσης κατά τις ημερήσιες ώρες στο 40% των ασθενών έναντι μόλις 6% στο σκέλος της εικονικής παρέμβασης, ενώ όταν η σύγκριση αφορούσε τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης κατά τις νυχτερινές ώρες τα αποτελέσματα ήταν πάλι υπέρ του σκέλους της απονεύρωση (80% έναντι 39%). Τέλος, αξίζει να σημειωθεί ότι σε όλα τα χρονικά παράθυρα της μελέτης δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές σχετικά με την ασφάλεια, χωρίς να καταγράφονται μείζονες, σχετιζόμενες με την παρέμβαση επιπλοκές.

Βιβλιογραφία

1. Kandzari DE, Townsend RR, Kario K, et al; SPYRAL HTN-ON MED Investigators. Safety and Efficacy of Renal Denervation in Patients Taking Antihypertensive Medications. J Am Coll Cardiol. 2023 Nov 7;82(19):1809-1823.
2. Kario K, Mahfoud F, Kandzari DE, et al. Long-term reduction in morning and nighttime blood pressure after renal denervation: 36-month results from SPYRAL HTN-ON MED trial. Hypertens Res. 2023 Jan;46(1):280-288.