Renal Denervation for the Treatment of Hypertension: A Scientific Statement From the American Heart Association

Γράφει ο Δημήτρης Κωνσταντινίδης

Η συμπαθητική απονεύρωση του νεφρού έχει πλέον αποδείξει το ρόλο της σαν τρίτος πυλώνας για την αντιμετώπιση της αρτηριακής υπέρτασης (ΑΥ) μετά τις υγιεινοδιαιτητικές συστάσεις και τη φαρμακευτική αγωγή. Σε αυτή την δήλωση της Αμερικάνικης Καρδιολογικής Εταιρείας (AHA) ανασκοπούνται όλα τα δεδομένα της συμπαθητικής απονεύρωσης και δίνονται κατευθύνσεις για την επιλογή των ασθενών.

Παρά την ευρεία διαθεσιμότητα τόσο των φαρμακευτικών επιλογών όσο και των θεραπευτικών επιλογών που βασίζονται στον τρόπο ζωής, τα ποσοστά ελέγχου της αρτηριακής πίεσης σε όλο τον κόσμο επιδεινώνονται. Υπολογίζεται ότι μόνο το 23% των ατόμων με υψηλή αρτηριακή πίεση στις Ηνωμένες Πολιτείες επιτυγχάνουν τους στόχους της θεραπείας. Οι κλινικές μελέτες της συμπαθητικής απονεύρωσης του νεφρού και κυρίως οι μελέτες δεύτερης γενιάς που είχαν ιδιαίτερα προσεκτικό σχεδιασμό και χρησιμοποίησαν τους νεότερους καθετήρες, έδειξαν ότι η μέθοδος είναι αποτελεσματική στη μείωση της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) σε όλο το φάσμα της υπέρτασης από την ήπια έως και την ανθεκτική. Επιπλέον η μέθοδος είναι αποτελεσματική ανεξάρτητα από το αν ο ασθενής λαμβάνει αντιυπερτασικά φάρμακα και τον αριθμό τους. Υπολογίζεται ότι ικανοποιητική μείωση της ΑΠ παρουσιάζει το 60-70% των ασθενών που θα υποβληθούν σε απονεύρωση. Η αποτελεσματικότητα της μεθόδου σε ασθενής με eGFR<40 mL/min/1.73m2 είναι υπό διερεύνηση καθότι αυτοί οι ασθενείς αποκλείστηκαν από τις μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες.

Η διακαθετηριακή απονεύρωση του νεφρού επί του παρόντας διενεργείται με μηριαία προσπέλαση και η όλη διαδικασία διαρκεί λιγότερο από 1 ώρα. Σε όλες τις μελέτες έχει καταδειχτεί ένα ευνοϊκό άμεσο προφίλ ασφάλειας με ιδιαίτερα χαμηλή επίπτωση από σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες που αφορούν σχεδόν αποκλειστικά επιπλοκές στο σημείο της αγγειακής προσπέλασης. Δεδομένα μεσοπρόθεσμης και μακροπρόθεσμης ασφάλειας υποδηλώνουν συνεχιζόμενη απουσία σοβαρών επιπλοκών χωρίς ενδείξεις νεφρικής δυσλειτουργίας ή στένωσης των νεφρικών αρτηριών.

Σύμφωνα με το κείμενο υποψήφιοι για συμπαθητική απονεύρωση είναι ασθενείς με αρρύθμιστη ΑΠ επιβεβαιωμένη και με μετρήσεις εκτός ιατρείου. Ασθενείς με πραγματικά ανθεκτική ΑΥ είναι η πιο προφανής ομάδα που θα ωφεληθεί από την απονεύρωση. Μια δεύτερη ομάδα είναι οι ασθενείς με αρρύθμιστη ΑΠ παρά τη λήψη αντιυπερτασικών φαρμάκων ή που παρουσιάζουν δυσανεξία στη φαρμακευτική αγωγή ή έχουν δυσκολία ή απροθυμία να συμμορφωθούν στη αγωγή. Προτεραιότητα πρέπει να δοθεί σε ασθενείς υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου που θα ωφεληθούν περισσότερο από τη μείωση της ΑΠ.

Η συμπαθητική απονεύρωση θα πρέπει να διενεργείται σε εξειδικευμένα κέντρα με εμπειρία στην επιλογή των ασθενών αλλά και στην παρακολούθησή τους μετά την επέμβαση, ενώ η απονεύρωση θα πρέπει να διενεργείται από επεμβατικούς ιατρούς με εμπειρία στη μέθοδο. Βασικότατη είναι η σωστή ενημέρωση του ασθενούς για τα οφέλη της μεθόδου και τους πιθανούς κινδύνους.