Finerenone with Empagliflozin in Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes - (CONFIDENCE trial)
Γράφει ο Παναγιώτης Ι. Γεωργιανός
Συνδυαστική Θεραπεία Εμπαγλιφλοζίνης και Φινερενόνης σε Ασθενείς με Διαβήτη και Αλβουμινουρία
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2410659
Τα τελευταία 6 χρόνια, νεότερες θεραπείες, όπως οι αναστολείς του συμμεταφορέα γλυκόζης-νατρίου τύπου 2 (Sodium-Glucose Co-Transporter type 2, SGLT-2) και ο μη-στερεοειδικός ανταγωνιστής της αλδοστερόνης φινερενόνη, έχουν λάβει έγκριση με την ένδειξη της καρδιονεφρικής προστασίας σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ) τύπου 2 και χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ). Τα φάρμακα αυτά έχουν συμπληρωματικούς μηχανισμούς δράσης, κάτι που δημιουργεί την υπόθεση ότι η συνδυασμένη χρήση τους μπορεί να είναι συνεργική και να οδηγεί σε επιπρόσθετη βελτίωση των καρδιαγγειακών και νεφρικών εκβάσεων. Δεδομένα από δευτερογενείς αναλύσεις μεγάλων τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών υποστηρίζουν ότι η υποκείμενη θεραπεία με έναν SGLT-2 αναστολέα δεν επηρεάζει το προφίλ ασφάλειας και την αποτελεσματικότητα της φινερενόνης έναντι του εικονικού φαρμάκου στη μείωση της αλβουμινουρίας και στην επιβράδυνση της εξέλιξης της νεφρικής βλάβης σε ασθενείς με διαβητική νεφρική νόσο. Ωστόσο, η μικρή στατιστική ισχύς αυτών των δευτερογενών αναλύσεων δεν επιτρέπει την τεκμηρίωση ξεκάθαρων αιτιολογικών συσχετίσεων.
Σε αυτό το υπόβαθρο, η μελέτη CONFIDENCE σχεδιάστηκε για να αξιολογήσει την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της συνδυασμένης θεραπείας με εμπαγλιφλοζίνη και φινερενόνη έναντι της μονοθεραπείας με έναν από τους δύο αυτούς παράγοντες σε 800 ασθενείς με ΣΔ τύπου 2, ΧΝΝ και αλβουμινουρία. Οι ασθενείς λάμβαναν ήδη βέλτιστη background θεραπεία, η οποία περιλάμβανε έναν αποκλειστή του άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης. Σε 180 ημέρες παρακολούθησης, η συνδυασμένη θεραπεία προκάλεσε μια μείωση στην αλβουμινουρία κατά 29% μεγαλύτερη σε σύγκριση με αυτήν που προκλήθηκε από τη μονοθεραπεία με φινερενόνη και κατά 31% μεγαλύτερη σε σύγκριση με αυτήν που προκλήθηκε από τη μονοθεραπεία με εμπαγλιφλοζίνη. Η μείωση αυτή στην αλβουμινουρία παρατηρήθηκε πρώιμα, μέσα στις πρώτες 30 ημέρες θεραπείας. Η μελέτη CONFIDENCE αξιολόγησε και μια σειρά από δευτερογενή καταληκτικά σημεία ασφάλειας. Κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης δεν καταγράφηκαν μη αναμενόμενα ανεπιθύμητα συμβάματα. Τα επεισόδια συμπτωματικής υπότασης, οξείας νεφρικής βλάβης και σοβαρής υπερκαλιαιμίας που οδηγεί σε οριστική διακοπή της θεραπείας είχαν πολύ μικρή επίπτωση στην ομάδα της συνδυασμένης θεραπείας.
Η σημαντικά μεγαλύτερη μείωση της αλβουμινουρίας στη μελέτη CONFIDENCE παρέχει ισχυρά δεδομένα ότι σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία, ο συνδυασμός ενός SGLT-2 αναστολέα με τη φινερενόνη μακροπρόθεσμα οδηγεί σε σημαντικότερη μείωση του κινδύνου εξέλιξης της νεφρικής βλάβης σε ΧΝΝ τελικού σταδίου. Αυτό το εύρημα αφορά τη διαχείριση των ασθενών με διαβητική νεφρική νόσο στην καθημερινή κλινική πράξη. Μια στρατηγική που βασίζεται στη βήμα προς βήμα (step by step) προσθήκη των κύριων πυλώνων θεραπείας μπορεί να οδηγήσει σε παράταση του χρόνου, στον οποίο ο ασθενής θα λάβει τελικά τη βέλτιστη καρδιονεφρική προστασία. Επίσης, οι κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν τη συνεχή παρακολούθηση της αλβουμινουρίας για την αξιολόγηση του υπολειμματικού καρδιονεφρικού κινδύνου και για την αναγνώριση της ανάγκης για περαιτέρω εντατικοποίηση της θεραπείας. Ωστόσο, η μέτρηση του λόγου αλβουμίνης προς κρεατινίνη σε ένα τυχαίο δείγμα ούρων είναι μια εξέταση, η οποία συχνά παραλείπεται στην καθημερινή κλινική πράξη στους διαβητικούς ασθενείς. Εάν δεν γίνεται περιοδικά αξιολόγηση της αλβουμινουρίας, υποεκτιμάται ο υπολειμματικός καρδιονεφρικός κίνδυνος και δεν προστίθενται νέες κατηγορίες φαρμάκων, κάτι που τελικά οδηγεί σε θεραπευτική αδράνεια. Αντίθετα, τα αποτελέσματα της μελέτης CONFIDENCE υποστηρίζουν ότι η ταυτόχρονη έναρξη συνδυασμένης θεραπείας με εμπαγλιφλοζίνη και φινερενόνη μπορεί να οδηγήσει με ασφάλεια σε ταχύτερη και σημαντικά μεγαλύτερη μείωση της αλβουμινουρίας σε σύγκριση με τη θεραπεία που περιλαμβάνει μόνο έναν από τους δύο αυτούς παράγοντες.
