Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline

Γράφει η Μαρία Ποικιλίδου

Πρωτοπαθής Αλδοστερονισμός: Επικαιροποιημένες συστάσεις για έλεγχο και αντιμετώπιση από την Ενδοκρινολογική Εταιρεία

Υπόβαθρο
Η αναγνώριση και η αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού — μιας συχνά υποδιαγνωσμένης και ανεπαρκώς αντιμετωπιζόμενης αιτίας δευτεροπαθούς υπέρτασης — είναι κρίσιμη για τη μείωση του αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου που σχετίζεται με τη νόσο αυτή.
Η παρούσα οδηγία της Endocrine Society αποτελεί επικαιροποίηση της οδηγίας του 2016 για τη διαχείριση του πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού (J Clin Endocrinol Metab 2016; 101:1889).

Στις πρόσφατα δημοσιευμένες οδηγίες, η Αμερικανική Ενδοκρινολογική Εταιρεία συστήνει τα ακόλουθα:

1. Screening σε όλους τους υπερτασικούς:
Συνιστάται έλεγχος για Πρωτοπαθή Αλδοστερονισμό (ΠΑ) σε όλους τους ασθενείς με υπέρταση, με μέτρηση αλδοστερόνης και ρενίνης και υπολογισμό του ARR.
Οι οδηγίες συστήνουν διακοπή των αποκλειστών των υποδοχέων της αλδοστερόνης (mineralocorticoid receptor antagonists MRA) για 4 εβδομάδες και των φαρμάκων του άξονα για 2 εβδομάδες. Αν ο ασθεσνής λαμβάνει α ή β-blockers τότε μπορεί να υπάρχει ψευδώς θετικό αποτέλεσμα. Οι οδηγίες συστήνουν τη διακοπή και αυτών των φαρμάκων για 2 εβδομάδες.

2. Χορήγηση ειδικής θεραπείας για ΠΑ
Οι ασθενείς που διαγιγνώσκονται με ΠΑ πρέπει να λαμβάνουν ειδική θεραπεία για ΠΑ (φαρμακευτική ή χειρουργική), αντί για απλή αντιυπερτασική αγωγή.

3. Μέθοδος Screening
Ο έλεγχος πρέπει να γίνεται με πρωινή μέτρηση αλδοστερόνης και ρενίνης σε καθιστή θέση, χωρίς περιορισμό άλατος και με ταυτόχρονη εκτίμηση καλίου. Τα αποτελέσματα καθορίζουν τα επόμενα βήματα.

- *Οι ασθενείς μπορούν να κατηγοριοποιηθούν σε χαμηλή, ενδιάμεση ή υψηλή πιθανότητα μονόπλευρης έκκρισης (lateralizing) πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού — και άρα υποψήφιοι για επινεφριδεκτομή — βάσει:
  - o των επιπέδων αλδοστερόνης,
  - o της καταστολής της ρενίνης,
  - και της παρουσίας υποκαλιαιμίας

Συστάσεις για Επιβεβαιωτικά Τεστ & Υποτυποποίηση

4. Δοκιμασία καταστολής της αλδοστερόνης (Aldosterone Suppression Testing)
Σε ασθενείς με θετικό screening και ενδιάμεση πιθανότητα μονόπλευρης εντόπισης (lateralization), προτείνεται δοκιμασία καταστολής αλδοστερόνης πριν εξεταστεί η χειρουργική θεραπεία.

5. Επιλογή θεραπείας (ιατρική ή χειρουργική)
Η θεραπεία (φαρμακευτική ή χειρουργική) πρέπει να επιλέγεται βάσει του αν η υπερέκκριση αλδοστερόνης είναι μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη.

6. Υποτυποποίηση με CT και AVS πριν το χειρουργείο
Σε ασθενείς που επιθυμούν χειρουργική αντιμετώπιση, συνιστάται αξονική τομογραφία επινεφριδίων και δειγματοληψία (καθετηριασμό) επινεφριδιακών φλεβών (AVS) για επιβεβαίωση της εντόπισης.

Συστάσεις για Θεραπεία

7. Τιτλοποίηση θεραπείας με ανταγωνιστές της αλδοστερόνης (MRAs) βάσει ρενίνης
Σε ασθενείς υπό αγωγή με MRA των οποίων η πίεση δεν ελέγχεται και η ρενίνη παραμένει κατασταλμένη, προτείνεται αύξηση της δόσης MRA ώστε να αυξηθεί η ρενίνη.

8. Έλεγχος με Δεξαμεθαζόνη σε ασθενείς με αδένωμα επινεφριδίου
Σε ασθενείς με ΠΑ και αδένωμα επινεφριδίου συνιστάται δοκιμασία καταστολής με 1 mg δεξαμεθαζόνης για αποκλεισμό αυτόνομης έκκρισης κορτιζόλης.

9. Προτίμηση Σπιρονολακτόνης έναντι άλλων MRAs
Για τη φαρμακευτική θεραπεία του ΠΑ προτείνεται η σπιρονολακτόνη, λόγω χαμηλότερου κόστους και ευρύτερης διαθεσιμότητας.

10. Προτίμηση MRAs έναντι ENaC αναστολέων
Για τη φαρμακευτική θεραπεία του ΠΑ συνιστώνται οι MRAs αντί για αναστολείς ENaC (amiloride, triamterene).